| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Borms |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Maria Josephina |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Dochter van St. L. Borms (zie folio 108) |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 11-4-1915 |
| 8. | Geboorteplaats: | 's-Bosch |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | St. Janskerkhof 15 (bij K. v. Gestel) |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | jan. 1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | België |